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企業団体名(必須)
代表者役職(必須)
代表者名フリガナ(必須)
代表者名氏名(必須)
住所郵便番号(必須)
住所(必須)
TEL(必須)
設立年月日(必須)
資本金(必須)	万円
売上(必須)	万円
従業員数(必須)	人
業種(必須)
主要品目（営業品目）(任意)
申し込み口数(必須)	(１口　10万円)
推薦（紹介）者・加入団体(任意)
ご担当者（役職）(必須)
ご担当者フリガナ(必須)
ご担当者氏名(必須)
ご担当者メールアドレス(必須)